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争取医保、医疗、药价改革成功的“功夫在题外”
——医保、药价改革不是方案问题，而是权力腐败的政治问题
丁礼庭
我曾经著文反复指出，在当今中国，只要政治体制改革不能有所重大突破，民众没有制度赋予的监督、制衡公共权力的民主权力，几乎所有一切改革政策，都完全可能异化为既得利益群体“分羹”的机会。我甚至指出，如果民主缺位，“三权制衡”同样完全有可能异化为“三权联合致腐”！
而三十年来中国医保、医疗、药价一系列改革的实践过程，就已经非常充分地证明了这一“真理”：医保、药价改革的“功夫在题外”——医保、药价改革不是方案设计的技术问题，而是权力腐败的政治问题。
2014年1月23日南方周末《药价改革酝酿新方向“让埋单的人点菜”》【1】的文章中，既介绍了中国医保和药价的改革过程，又分析论述了中国政府提出的新方案。“‘发改委的文件已经写好了，就等着批了。’一位与官方关系密切的资深医药界人士向南方周末记者透露。”【2】那么我们就从中国医保和药价改革“屡战屡败”的改革实践过程来进一步证明所谓“让埋单的人点菜”的新方案仍然是换汤不换药、旧瓶装新酒——政治体制不改革，“让埋单的人点菜”的新方案仍然是“必败无疑”！
我们现在来回顾中国30年医保、医疗和药价改革的大致过程：
“中国的药品市场在1980年代末放开，到1997年前后，价格飞涨，市场混
乱，政府因此重新收紧管制之手。‘管控药品最高零售限价主要目的是防涨，这与当时的市场环境密切相关，当时药品价格存在较快上涨局面。’郭剑英（现任国家发改委价格司副巡视员）称。这个价格由发改委价格司医药价格管理处制定（后成立药品价格评审中心），制定的办法是成本加成法。”【3】但是众所周知的事实是，这种一般中学生都能胜任的“成本加成法”——只要通过法定手段掌控药品成本数据即可——但中国的政府部门却没能力胜任。结果是“据央视记者调查，随机选取的20种药品从出厂价到医院零售价之间的中间利润都超过了500%，最高的一种名为克林霉素磷酸酯注射液的药品，从出厂到医院中间利润甚至高达2000%以上。”【4】官方称“成本加成法”失败的理由是：“几十个人面对着上千种药品，想要发现其真实价格是非常困难的。”【5】对于这种理由是否能够成立当然是“自有民心在”：“正常情况下，一个新药批文从研发到评审至少需经过5年时间。而今，这种批、研、审的时间可以缩短到几十天，原因就是评审专家成了药厂新药开发的高薪顾问。权威高官当上了坐地分钱的‘参谋’。老药翻新，旧药精装成了药品生产企业公开的秘密。如此便捷、通达的新药开发之路，难怪某药厂在一年内可开发新药100项，申请专利150余项。改一个名称，换一个包装，老药一眨眼就变成了新药，其价格高得令人咋舌！”【6】
在“成本价成法”失败后，中国政府又提出了“药品招标法”：“始于2000年的药品招标制度，意在通过政府统一采购，降低药品进医院价格，挤掉企业和医院之间的商业贿赂。最初招标主体是各地医院，后来逐步发展成各地政府主管部门统一进行招标，实际上是由政府主导了医保药品的‘进货价’。”【7】
但结果同样是失败：“然而，这种靠行政力量剥夺医院药品自主采购权的手法，依旧在实际运转中败下阵来。中国医学科学院医学信息研究所卫生政策与管理研究中心代涛等人，通过对安徽、河南和重庆三地15区县基本药物招标的数据统计发现，政府集中招标采购后一些地方的中标价反而大大高于市场批发价。”【8】失败的原因同样也是众所周知：“中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏的调查也显示，政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。”【9】
我们来看媒体揭露的“药品招标”的“黑洞”：“据了解，目前药品招投标收费项目繁多，有评审费、履约保证金、投标保证金、进门费、管理费、入围费、专家评审费、中标服务费、药品质量检验费、会务费、场租费、磁盘费、网上招标培训费等合计多达十数项。在北京，中介机构要求投标企业必须入网，中小企业需交3万元入网费，大企业入网费则高达12万元。按北京800家药品生产企业计算，若全部投标，仅入网费一项中介机构最低即可进账2400万元。其他地方，如甘肃药企每投标1个品种大约须向中介机构交200元费用，5000个品种费用就达100万元。据了解，杭州民生药业公司2004年－2005年在全国各地招投标费用已超过1亿元，华北制药公司平均每年花在招投标上的费用约为2000万元，东盛集团每年用于招投标费用也有几千万元。”【10】“2005年浙江省市药品联合招标的代理机构是浙江海虹药通网络技术有限公司。药品招标的信息发布、投标资格审查等行为，均由海虹药通代为行使。……海虹2004年第三季度季报显示，该季度内海虹的医药电子商务收入为1.04亿元，成本为0.26亿元；2005年三季度季报则显示1－9月海虹医药电子商务收入为1.2亿元，成本为0.34亿元。2006年3月30日，海虹在北京举行全国药品、耗材集中采购会，采购交易金额超过500亿元，即便按照5‰收取交易佣金，海虹获得的收益将达到2.5亿元，除去大约26％的成本（参照海虹公司医药电子商务收入与成本的比计算的成本比例），海虹获得的利润将接近2亿元。”【11】“药品进入医院需要经过这个机构同意。按改革前的潜规则，某个单科的用药，我们先给该科主任一个红包；通过他打报告给药剂科，我们再给医院药剂科主任一个红包；药剂科同意后，最后给分管副院长一个红包。这3个人同意就可以‘搞掂’。而目前的情况是：前面的程序必须走，这样才能进入‘药事委员会’专家的讨论范围。委员会成员是固定的，一般由9至15名专家组成。15个成员进行投票，票数过半即可‘放行’。所以，这15个人至少要送8个人红包。从3个到11个，医药企业的成本又高了，药价还能降下来吗？”【12】众所周知的问题是，招标环节费用为什么如此之大？其中有没有垄断的因素？有为什么会形成垄断？更不要说“必须行贿的受贿人从3人增加到9人”的腐败问题了。这一系列问题都和医保和药价固有的“招标规范”本身无关，而确确实实是一个题外的权力腐败的政治问题！
“在招标法”失败后，中国政府祭出了狠招；“最极端的‘零差价’政策由此被逼出台，所有基层医疗机构和部分试点医院被要求药品零售价不得高于采购价。政府试图以此降低药品在医院收入中的比重，破除‘以药养医’和医药回扣。”【13】“在此之前，政策规定医院可以在药品进价的基础上加价最高不超过15％销售给患者。”【14】“但是，根据朱恒鹏（中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任）的调研，“零差价”政策并未得到真正的落实，‘以药养医’往往是以更隐蔽的方式存在。”【15】为什么没有得到落实？就因为巧媳妇难为无米之炊，没有高药价的收入，中国的医院根本无法生存！而“以药养医”本身就是一个如何安排财政支出的问题、就是行政开支挤占福利支出的政治问题—— 民众手中没有选票，官员凭什么一定要“自我断腕”遏制自己消费的行政开支，而把财政投入福利？
我们再来分析中国政府医保和药价改革的新方案“让埋单的人点菜”：这个方案的要害就是：“管理医保费用的‘官员’”并不是实质上的“埋单人”！真正的买单人就是病人，就是老百姓自己！而恰恰是中国的老百姓，或者说医保享受人、作为看病真正“埋单”的老百姓却没有制度赋予的制约和监督包括医保管理官员、公立医院管理官员及医生腐败的民主权利！
在这里我想通过我自己亲身经历的一个事实来说明“医保局官员不是真正的埋单人”问题：大约一年前，我到我住的小区附近的医保定点药店去买最普通的高血压药：“拉西地平片”，发觉医保定点药店卖的“葛兰素威康”出品的“拉西地平片”的价格29.60元，要比我在社区医院配的“明水药业”出品的同类产品价格10.60元贵三倍左右。我马上上网向上海医保局投诉三大问题：1、为什么上海龙柏地区十几万人口只有一家医保定点药店。（非医保药店起码有五六家。）2、医保定点药店出售的同类药品为什么比医院贵3倍左右？3、如果是生产厂家不同造成的价格差异，医保定点药店为什么不备低价药？上海医保局服务人员的电话解答是因为生产厂家不同造成的价格差异，而且医保局没有明文规定的定点药店必备的药品清单。那么我在电话中就马上质疑，定点药店出于逐利动机只卖高价药，不备低价药是“可想而知”的，但人人都知道竞争能促使同类产品价格趋低，为什么我们十几万人的地区只有一家医保定点药店，从医保局的利益出发，也没有理由只批准一家定点药店，这客观上促使了这种垄断高价。我明确要求上海医保局书面答复。但那位服务人员明确回答我，这个问题不属于他管，他无法答复，建议我重新上网另发投诉信。我就问题他，这问题既然“不属你管，换个人就管得了吗？”他当然也无法回答。我当然也非常清楚这种现象，实质上就是医保局管理官员人为造成医保定点药店的垄断来推高药价——医保局管理官员人为地把医保定点药店之间对药品销售的竞争，异化为“争取医保定点资格”的竞争。结论就是：如果民众没有制度赋予的制约和监督包括医保局官员、公立医院管理员及医生腐败的民主权利，那么中国的医保就不可能有效地避免这种结果：医保管理官员和医院、药店“同流合污”！
从这个事实例子中，我相信读者能够明白我所说的：“管理医保费用的官员”并不是实质上的“埋单人”的真实含义。结论就是：只要中国政治体制改革没有重大突破，民众没有制度赋予的民主权利来监督和制约公共权力的话，中国政府医保和药价改革新方案“让埋单的人点菜”，同样是“必败无疑”！
2014年2月15日
【1】、【2】、【3】、【5】、【7】、【8】、【9】：2014年1月23日南方周末《药价改革酝酿新方向“让埋单的人点菜”》http://www.infzm.com/content/97757
【4】中国新闻网《医院加成管制致药价虚高 最高中间利润超6500%》http://www.chinanews.com/jk/2011/11-22/3476749.shtml
【6】：《看病为何贵 谁在得实惠？》南方周末2006-06-01
http://news.sina.com.cn/o/2006-06-01/15569092415s.shtml
【10】、【11】：《药品招投标遭遇六年之痒》南方周末2006-06-29
http://www.southcn.com/weekend/economic/200606290041.htm
【12】：《药商自暴药价虚高》南方周末2006-01-13
http://news.sina.com.cn/c/2006-01-12/10268845676.shtml